2024년도 삼일로창고극장

인큐베이팅 팩토리 지원신청서 작성 안내

* 아래 내용을 반드시 숙지하고 지원신청서를 작성해 주십시오.

* 지원신청서 제출 시 본 안내자료(1~2쪽)은 삭제하여 주시기 바랍니다.

□ 작성안내

구분	내용	비고
파일형식	한글(HWP) 파일	· 파일명 2024 삼일로 인큐베이팅 팩토리 신청서 _ 단체명
작성분량	최대 A4 20매 이내	· 작성항목 간 기재내용 반복 최소화 · 사업내용 및 결과물에 대한 이해가 명확하도록 작성
본문서식	글씨체 : 맑은고딕 11포인트 줄간격 : 160%	· 해당 범위 내에서 가독성을 고려하여 작성
기타사항	· 파란색 안내사항 모두 삭제하고, 검정색 글씨로 작성하여 제출 · 이미지 첨부 시, 용량 줄여 첨부(저용량의 파일로 변환하여 삽입) · 기존 양식 준수하되, 작성내용에 따라 일부 변경 가능(표 행 추가/삭제 등)

□ 제출 서류 및 유의사항

▪본 지원신청서는 심의자료로 활용될 예정입니다. 세부적인 추진계획 및 사업내용을 최대한 상세히, 충실하게 작성해 주십시오.

제출서류	구분	제출방법 및 유의사항
지원신청서	필수	∙ 홈페이지 내 지원신청서 파일 다운로드 후 작성 - 파일명 : 2024삼일로 인큐베이팅 팩토리 신청서_단체명 ∙ 신청서는 HWP 형식이며, 지정양식을 사용해야 함
핵심 창작진 참여 동의서	필수	∙ 지원신청서 내 서식파일을 작성 후 제출 ∙ 신청서는 HWP 형식이며, 지정양식을 사용해야 함 ※ 서명 누락, 허위사실 기재 시 행정 결격으로 처리되어 심사대상에서 제외
저작권 관련 서류	해당 시 필수	∙ 원작에 대한 저작권자의 동의가 필요한 작품의 경우 - 지원신청서 하단에 저작권 관련 이용 동의 증빙서 첨부
기타 참고자료	선택	∙ 기타 심의에 도움이 된다고 판단되는 자료 - 지원신청서 하단에 기타 참고자료 첨부 ∙ (영상 등) 지원신청서 하단에 링크 삽입(파일 제출 불가)

* 필수제출 자료 누락 시 행정심의에서 결격처리되오니 반드시 필수자료 첨부를 확인하고 제출하여 주십시오.

▪ 행정심의 결격 사유 :  ① 지원신청서 미제출  ②사업별 필수자료 미제출  ③ 지원신청서 양식

미준수(타 사업의 지원신청서 양식 사용) ④ 기타 본 사업에서 결격으로 규정한 사유

▪ 부적격자 및 부적격 사업 응모 시(허위/부정 신청 시), 심의위원회에 결격사유 안내 및 모든 심의 항목 ‘최하점’ 점수 부여

- 심의 결과 발표 이후 지원 제외 및 제한 대상으로 판명될 경우, 지원결정 취소 및 지원금 회수 조치

□ 의무사항

▪ (예술인고용보험 의무) 예술인들의 사회적 안전망 구축을 위한 예술인 고용보험 제도 의무 가입 도입에 따라, 보조사업에 참여하는 예술인 고용보험 신고 및 보험료 납부 필수로 해야 합니다.

▪ (표준계약서 체결 의무) 계약이 필요한 경우, 표준계약서 양식을 활용하여 참여 횟수와 계약금액 등을 구체적으로 명시하고 계약 당사자가 직접 서명하는 계약 체결을 필수로 해야 합니다.

▪(성희롱․성폭력예방교육 필수 이수) 예술가의 인권 보호를 위해 보조사업의 모든 참여자는 성희롱·성폭력 예방 교육을 이수해야 하며 이수확인서 또는 교육 수료증을 정산 시점까지 제출해야 합니다.

▪ (사업체 유지 의무) 사업 수행 기간 동안 사업체를 유지, 사업 수행 기간 이내 휴.폐업한 경우 교부결정을 취소할 수 있고, 사업비를 반환해야 합니다. (부득이한 사유 제외)

* (부득이한 사유) 천재지변, 재해, 투병 등 사유에 따라 지원금 환수 여부 및 환수 규모 결정

▪ (자료제출 및 현장점검) 서울시의 요구가 있을 경우 본 사업과 관련한 필요한 자료를 제출해야 합니다.

□ 문의처

▪ 삼일로창고극장

문의 가능 시간 : 평일 10:00~17:00

02-3789-9638/ sct315@daum.net

* 지원신청서 제출 시 본 안내자료(1~2쪽)는 삭제하여 주시기 바랍니다

접수번호	미기재

	2024 삼일로창고극장 기획프로그램 삼일로 인큐베이팅 팩토리 신청서

1		작품 개요

작품명
단체명					창립연도
단체 주소
연락처	전화번호		E-mail
공연시간 (공연작 완성 기준)	(최소 50분 이상)
창작형태	□ 순수창작 □ 원형의 재해석 또는 새로운 양식화(원작: ) ※ 해당 내용에 ☑ 또는 ■ 표시

2		작품 세부내용

⊙ 평가항목 : 계획의 충실성

창작의도 및 소재

작품을 통해 전달하고자 하는 창작의도가 뚜렷하고 설득력이 있는가?

작품 구성안(창작기획, 연출 등)

창작의도가 작품 구성안에 잘 반영되어 있는가?

연출 또는 무대구성의 미학적 완성도가 우수할 것으로 예상되는가?

구성안	☞ (최대 A4 1페이지 이내) 심의위원이 본 단체의 창작자 기획한 작품의 의도를 이해할 수 있도록 작품 구성안을 작성해 주십시오. (창작기획안 등)

3

활동 계획

⊙ 평가항목

∙ 활동 계획이 체계적이고, 구체적으로 제시되었는가?

∙ 일정, 참여 인력 등이 적절하게 구성되었는가?

□ 사업수행 계획

추진 일정	☞ 표 안의 파란색 글씨는 예시이므로 삭제하고 프로젝트 특성에 맞게 자유롭게 기재해 주십시오.
일 정	추진내용	비 고
2024. 8.	참여인력 구성 확정 및 N차 회의
2024. 9.	무대, 연출, 영상 콘셉트 관련 회의

□ 프로젝트 참여인력 ☞ 실제 참여하는 제작진 및 출연진 내용을 작성해 주십시오. ‘주요작품’은 대표작 1~2작품으로 간략하게 작성하고, ‘참여확인’ 란에는 공연제작에 참여 확정된 경우 ‘확정’으로, 진행 중인 경우에는 ‘진행중’으로 기재해 주십시오. ☞ 실연심의 및 본공연 제작단계에서 계획된 출연 및 제작진이 변경되는 경우 재심의 대상이 될 수 있습니다.
연번	직위(역할) *해당 사업	성명	생년월일	주요경력
1
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8
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4		발전가능성

⊙ ⊙ 평가항목 : 기대효과 (지속성/파급력)

향후 국내외 공연예술 발전에 긍정적으로 기여할 수 있는가?

우수 공연으로의 장기공연 발전 가능성이 있는가?

□ 향후 활동 계획 및 기대효과

예술적 기대성과	☞ (최대 A4 1페이지 이내) 본 사업을 수행함으로써 기대할 수 있는 예술적 성취 등을 자유롭게 기술해 주십시오.(성과를 위한 자체평가/환류계획 등 포함)
발전가능성	☞ 향후 작품의 지속적인 보완, 계발 전략 및 국내외 유통확산 계획 등을 기재해 주십시오. ☞ 작품 발전 과정 중 지속 가능한 공연예술을 위한 실천 방안 등이 있다면 작성하여 주십시오. (탄소절감, 무대 재사용 등 친환경/ 사회적 책임 및 기여/ 참여예술인 권익증대, 갑질 행위 방지 등 공연예술계 창작환경 개선 등)

5

신청단체의 활동 이력 및 증빙(필수 제출)

☞ 신청단체의 예술활동 경력 중 대표적 활동에 대한 증빙을 3건 내외로 기재하여 주시기 바랍니다.

☞ 증빙자료를 URL 형태로 증빙할 수 없는 경우에는 다음 페이지(기타 참고 자료 항목)에 관련 증빙 이미지를 삽입하여 주시기 바랍니다.

활동 내용	연도	증빙자료(URL)
(예시) 연극 <홍길동 찾기>

예산과목		산출내역	소요예산(단위:원)
제작비 임차료	사례비	(출연료)100,000원×2명=200,000원
	인쇄비	ex) 책자 발간
	제작 및 구입비	ex) 무대소품 제작
		ex) 각종 물품 구입
	임차비	ex) 공연 장비 임차
	. . .
기타 운영비	, . .	※본 사업은 식비&교통비&숙박비로 사용할 수 없음
합 계

6

예산계획

[붙임1] 사업자등록증 필수제출

7

사업자등록증(필수 제출)

기타 참고자료

필수

[붙임2] 저작권 관련 서류 제출

8

저작권 관련 서류 (해당 시 필수 제출)

☞ 원작에 대한 저작권자의 동의가 필요한 작품의 경우, 지원신청 마감기한(‘24.05.26) 이전에 해당 절차를 완료하고 이용동의 여부(이용 승인서, 계약서 등)를 반드시 표 안에 첨부해 주십시오.

저작권 관련 이용 동의 증빙서

(이미지 파일은 용량을 최대한 줄여 첨부해 주십시오.)

[붙임3] 기타 참고 자료 제출

9

기타 참고 자료 (필요 시 제출)

기타 참고자료

(이미지 파일은 용량을 최대한 줄여 첨부해 주십시오.)

☞ 음원, 영상 등은 링크를 삽입해 주십시오.(파일 제출 불가)

[붙임4] 원본대조확인서약서

원 본 대 조 확 인 서 약 서

선정사업자(단체)                    / (대표 ◯ ◯ ◯ ) 은

위 기재사항은 사실과 다름없으며 제출한 증빙 서류는 원본과 대조하여 일치함(위 ‧ 변조 되지 않았음)을 서약 합니다. 만일 허위사실로 판명 될 경우

관계법령에 의거, 선정 취소 및 지원금 환수에 이의를 제기하지 않겠습니다.

2024.      .       .

지원선정기관(단체) 대표자 ○  ○  ○ (인)

삼일로창고극장 귀중

[붙임5] 개인정보 수집 및 활용 동의서

단체 및 개인정보 수집 및 활용 동의서

삼일로창고극장 <2024 삼일로 인큐베이팅 팩토리>사례비 지급 관련, 본인의 동의를 얻어야 하는 정보에 대해 아래의 내용을 확인 후 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 개인정보의 수집 및 이용 동의

1. 개인정보 이용 목적

- 삼일로 인큐베이팅 팩톨; 인건비/사례비/(   )지급

2. 개인정보 이용 항목

- 성명, 연락처(휴대전화번호), 주민등록번호, 주소, 은행 계좌번호 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

관계법령의 규정에 따라 보존할 필요가 있는 경우 아래와 같이 관계법령에서 정한 일정한 기간 동안 개인정보를 보관합니다.

- 세무 신고 및 과세 활용: 5년(국세기본법 제85조의 3에 근거)

4. 개인정보의 제3자에의 제공

- 귀하께서 제공하신 개인정보는 정산보고의 목적으로 삼일로창고극장에 제공됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)    □ 동의함    □ 동의하지 않음

※ 개인정보의 수집 및 활용 동의(고유식별정보 처리 동의)

1. 개인정보 이용 목적

- 사례비 지급 및 세무신고(소득세법 145조에 근거)

2. 개인정보 이용 항목

- 주민등록번호

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

관계법령의 규정에 따라 보존할 필요가 있는 경우 아래와 같이 관계법령에서 정한 일정한 기간 동안 개인정보를 보관합니다.

- 세무 신고 및 과세 활용: 5년(국세기본법 제85조의 3에 근거)

4. 개인정보의 재3자에의 제공

- 귀하께서 제공하신 개인정보는 정산보고의 목적으로 삼일로창고극장에 제공됩니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?(해당란에 √표시)    □ 동의함    □ 동의하지 않음

※ 개인정보 제공·고유식별정보 처리 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공·고유식별정보 처리 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음, 다만 위 제공사항은 인건비/사례비/(          ) 지급 및 세무신고에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 사례비 지급 및 세무신고가 불가능함을 알려드립니다.

본인은 본 동의서의 내용을 상세히 읽어보았으며, 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의서를 제출합니다.

2024년      월      일

성   명:             (인)